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中意祥悦一家

必需的社保补充型医疗计划,社保接轨、计划优享、服务增值【投保必须由中意人寿服务人员登录或致电400-888-7555】

  • 保险期限

    1年期;保险期间由您与我们约定并于保险单或合同批注上载明。

  • 适用人群

    3人起保;投保年龄90天-60周岁

  • 产品介绍

  • 投保案例

  • 投保须知

  • 理赔须知

  • 责任摘要

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    计划列表

    该产品是在团险条款基础上包装的保险计划,所依据的条款是《中意综合保障团体医疗保险》。按照监管规定,团险保障计划可以灵活约定保障内容,若团险条款与保障计划不一致的,以下述约定的保障计划及特别约定内容为准。

    年度总赔额度 15万

    住院及门诊

    特定项目费用

    赔付比例 90%
    每个被保险人的住院年免赔额 2000
    每日床位费支付限额 600元/天
    住院诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、重症监护室床位费 同年限额
    住院前7天及出院后30天门急诊诊疗费、检查检验费、治疗费、门诊手术费、药品 同年限额
    门诊特定项目 同年限额
    保险区域 中国大陆(不含港澳台)
    医院范围 基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上(含)定点医院的普通部

    1.被保险人自保险合同生效之日起30天内发病或因该疾病发生住院或门诊特定项目医疗费用,在保障期间及以后的续保保障期间内,本公司不对该疾病的治疗、复发或其并发症承担给付相应保险金的责任。这30天的时间称为等待期。但因意外伤害事故引起的住院或门诊特定项目无等待期限制。
    2.如果被保险人以有社保身份进行投保,但就医时并未通过社保报销,发生的医疗费用按照(保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计-2000元)×54%给付医疗保险金。
    3.被保险人工作须属于《职业类别表》所列种类。

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    投保案例

    目前家庭成员身体健康,家庭收入仅留有3个月机动支出,其他大都用于购买理财产品,为了防范因为家庭成员住院引起的大额支出,他们购买了中意祥悦一家。

     

     

     

     

    王先生一家支出1,795元/年,全家每人可获得15万住院及门诊特定项目保额保障。王先生一家每人每天只花1.64元,如果周女士有医保,则每人每天1.29元 。
    投保后,周女士不幸得了胆结石,去医院手术社保范围内
    花费9,000元,
    最后得到理赔(9,000-2,000)*90%=6,300元。目前该家庭自付2700元,如果周女士有医保,则该家庭自付部分的费用更低。

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    投保须知

    1、本保险由中意人寿保险有限公司承保,本公司在北京、上海、广东、江苏、深圳、辽宁(除大连)、四川、陕西、山东、黑龙江、湖北、河南、浙江地区设有分支机构。被保险人的常住地需在上述地区。
     
    2、我们为您提供电子保单,根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定,数据电文是合法的合同表现形式,电子保单和纸质保单具有同等法律效力。保单承保后,电子保单会发送到您预留的电子邮箱。请您查阅电子保单时仔细阅读关于保障方案、保险产品条款、等待期、免赔额、费用扣除情况、责任免除、犹豫期、退保条款、理赔申请程序及理赔要求等条款。若因邮箱录入错误导致您的个人信息泄露,我司不承担责任。
     
    3、合同生效日为我们收取保险费并签发保险合同的次日零时起,并载明于电子保单上。
     
    4、我们每年会检视费率,并拥有调整费率的权利。本保障方案不保证续保。
     
    5、如您需要发票,请联系保单服务人员或通过拨打400-888-7555联系我们,我们将为您安排快递货到付款,邮费由您承担。其他任何疑问,也可通过上述两种方式与我们联系。
     
    6、保单承保后,您可通过中意人寿官方网站或关注公众微信号“中意团险服务”获取更多服务。
     
    7、解除合同:本产品无犹豫期。若您申请解除合同或终止某被保险人的保障,将会遭受一定损失。我们将按照如下二项金额之较小值向您支付退保金:退保金等于此二项金额之较小值:
    1)合同解除日的未满期净保险费,
    2)净保险费减去已赔付保险金总额之差。
    若按此方式计算的退保金额度小于零的,则退保金取值为零。
    未满期净保险费=所交保费中的净保险费×(自合同解除之日至该期保费所对应的承保期间结束时的天数)÷ (该期保费所对应的承保期间的总天数),经过日数不足1日的按1日计算。
    净保险费指所交保费中扣除管理费(含营业费用、各项税金、保险保障基金等)和代理费后的部分,扣除部分占所交保费的25%。
     
    8、我们对未成年被保险人身故保险金累计赔付的最高限额以国务院保险监督管理机构规定的限额为准。

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    申请流程

    第一步登录中意人寿官网:地址www.generalichina.com,进入客户服务-团体客户服务-单证下载-《团体保险索赔申请表》
    1、由被保险人作为申请人(如被保险人为未成年人可由其监护人代为申请),填写理赔申请书并签字。
    2、若多个被保险人一起申请,需每人分别填写理赔申请书。

     

    第二步准备理赔资料:
     
    意外医疗:
    1、首次申请理赔或申请金额大于1万元,需提供被保险人、申请人有效身份证(复印件)。
    2、新生儿或未成年人出险,需提供与申请人的关系证明(复印件)。
    3、您投保时提供的银行账户,会打印在合同中。如申请理赔时所提供的银行账户信息与投保时不一致,需提供被保险人(未成年人可提供监护人)的银行转账授权委托书(原件)、银行账户复印件,包括账户、账号、开户银行。
    4、被保险人完整的门(急)诊病历及费用清单,由医院出具的住院诊断证明、出院小结、住院用药明细表、住院费用清单、住院费用结算明细表、医药费用收据原件,如上述单证中部分医疗费用已通过其他途径获得补偿,则需同时提供医疗费用报销凭证原件或分割单原件
    5、所能提供的与确定保险事故性质、原因有关的其他证明和资料。(原件)
    6、上述保险,保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

     

    第三步请将理赔申请书及理赔资料递交给保单服务人员或者致电团险客户服务热线400-888-7555咨询。

     

    理赔注意事项

    1、等待期:30天。具体等待期的定义参见保险合同特别约定。
    2、综合医疗就诊医院为当地基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上(含)定点医院。
    3、若您对理赔有疑问或对结论有异议,请拨打团险客户热线400-888-7555联系我们。
    4、涉及条款免责内容,我司不承担保险责任。
    5、如委托他人代办理赔申请,需提供委托人、被委托人的身份证明及《理赔授权委托书》
    6、审核过程中,如需要您补充其他资料等情况,烦请您配合,以便我们尽快完成理赔。
    7、健康告知:对于投保时有健康告知义务的保单,理赔时会对您的健康告知进行核实,不符合实际情况,可能会影响您的理赔结论。

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    产品条款

     

    中意综合保障团体医疗保险条款
    报中国保险监督管理委员会文号:中意人寿[2011]医疗保险 016 号

     

    中意综合保障团体医疗保险条款
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      保险责任

       

      保险责任仅包括住院和门诊特定项目保险责任,不包括《中意综合保障团体医疗保险》条款中的可选保险责任。
      在被保险人的个人保险期间内,若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病导致在当地基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上(含)定点医院的普通部,不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房,接受住院、住院前后门急诊或门诊特定项目治疗,对于在治疗期间发生的,符合当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围等相关规定的基本医疗保险支付范围内的甲类医疗费用、乙类自付/部分自付/分类自付/增负中医保承担的医疗费用(床位费、定额材料费及单病种限额给付,按照当地医疗保险规定),本公司按以下方式对符合常规的、合理且必需的医疗费用在按照下列方式在最高赔付限额内进行赔付,但对于明显不合理的或非常规的医疗费用、以及任何保险期间结束后的医疗费用(续保除外)本公司将不予赔付。
      (1)保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计未超过2000元年免赔额,本公司不予赔偿;
      (2)保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计达到2000元年免赔额,本公司按照(保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计-2000元)×90%给付医疗保险金。如果被保险人以有社保身份进行投保,但就医时并未通过社保报销,本公司按照(保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计-2000元)×54%给付医疗保险金。
      (3)在被保险人的个人保险期间内,本公司对被保险人住院期间每日床位费最高赔付限额为600元。
      (4)在被保险人个人保险期间内,本公司累计支付医疗保险金最高限额为15万元。
      被保险人自保险合同生效之日起30天内发病或因该疾病发生住院或门诊特定项目医疗费用,在保障期间及以后的续保保障期间内,本公司不对该疾病的治疗、复发或其并发症承担给付相应保险金的责任。这30天的时间称为等待期。但因意外伤害事故引起的住院或门诊特定项目无等待期限制。

      发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况,该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。
      复发是指疾病经过一定的缓解或痊愈后又重复发作。
      意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
      若被保险人已从其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、公费医疗、新农合及包括本公司在内的任何商业保险机构等)获得补偿,本公司将不再对已经获得补偿的部分进行赔付。本公司的赔付与被保险人已从其他途径获得的补偿总额不超过被保险人实际发生的费用。
      住院费用包括:
      (1)住院前后门急诊费用:指被保险人住院前七天及出院后三十天为诊断或治疗疾病或身体伤害而进行的检验费用、治疗药物和治疗费用。只有因为同一疾病或伤害入住医疗治疗,住院前后的门急诊费用才予赔付。
      (2)住院期间费用:指被保险人因疾病或遭受意外事故并由医师建议及批准住院,在住院期间因接受治疗而发生的、已支出的且医疗必需的下列费用(不包括被保险人非因医疗必需而离开医院期间所发生的费用):
      ①床位费:指住院期间一张医院病床的每日费用。
      ②检查费:指由医师开具的为确诊疾病、伤害或手术所必须的检验、化验以及检查费用。
      ③治疗费:指被保险人在住院期间为医治疾病或伤害而实际发生的各项治疗费。
      ④手术及麻醉费:指在医院住院部手术室内进行手术所需的费用,包括手术费、手术材料费、麻醉费及手术后监护费。
      ⑤药品费:指由医师开具处方的药品费用。
      ⑥杂项费:指被保险人在住院期间为医治疾病或伤害而实际发生的其他费用,包括治疗费和材料费、医师费、住院期间医疗机构拥有的医疗设备使用费用等。
      住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊、急诊、观察室、其它非正式病房或挂床住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。
      门诊特定项目费用:指被保险人参加的基本医疗保险所规定的,由统筹基金支付的门诊特定项目。

       
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      责任免除

       

      本公司对任何在下列期间发生的或因下列原因之一而导致的医疗费用不负赔偿责任:
      (一)普通门、急诊医疗保险责任、牙科医疗保险责任、生育医疗保险责任和公共保额保险责任;
      (二)被保险人保险责任生效前已就此接受诊断、医学咨询或治疗,或服用药物,或显现症状的疾病或损伤;
      (三)先天性疾病:单基因病(常染色体或性染色体遗传病,如血友病、Huntington舞蹈病等)或在国际疾病分类(ICD-10)中归属先天性畸形、变形和染色体异常(编码Q00至Q99)的疾病;
      (四)遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征;
      (五)精神疾病:在国际疾病分类(ICD-10)中归属于精神和行为障碍(编码F00至F99)的疾病,或根据《中国精神疾病分类方案和诊断标准》(CCDM-3)诊断的精神疾病;
      (六)性传播疾病、蛋白粒子病(包括疯牛病等)、性功能异常、不孕不育;
      (七)下列药品或诊疗项目:
      (1)任何免疫疫苗及调节性功能的药品;
      (2)节育、避孕、辅助生育技术(包括但不限于人工受精、应用促排卵药、胚胎移植或配子输卵管移植)及应用辅助生育技术后发生的异位妊娠;
      (3)戒毒、戒酒、戒烟、疗养、整容、美容、变性、包皮环切、视力矫正,被保险人献血、捐赠骨髓或任何人体器官、组织。
      (八)被保险人因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;
      (九)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
      (十)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
      (十一)被保险人未经医师处方注射、吸食、服用毒品或处方药品;
      (十二)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病;
      (十三)被保险人以职业运动员身份参加的运动;或参与可获得报酬的运动;或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练:赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤;或参加攀岩、攀登海拔3500米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行(不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机)、蹦极跳;或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察;
      (十四)核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱;
      (十五)在中国境外及港、澳、台地区接受治疗。

       
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      特别约定

       

      一、投保条件
      被保险人的年龄以周岁计算,本合同接受的投保年龄为出生满九十天至六十周岁。符合年龄范围的自然人可以作为投保人,其本人及其配偶、子女可以作为被保险人。 配偶指投保时与参加本保险的投保人存在合法婚姻关系的丈夫或妻子。子女指投保时参加本保险的投保人的子女,包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有抚养关系的继子女。
      二、保险合同成立与生效
      投保人提出投保申请,本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单后本合同成立。本合同生效日载于保险单上。

       

 

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